Higado graso, ¿una nueva preocupación para la salud de las personas con el VIH?

Su prevalencia podría ser alta, pero el diagnóstico no es sencillo, ya que las opciones no invasivas no están disponibles en todos los hospitales

Francesc Martínez – 04/02/2019

La esteatosis hepática (hígado graso, también conocida como esteatosis hepática no alcohólica [NAFLD, en sus siglas en inglés]) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH, en sus siglas en inglés, un estadio de la NAFLD más grave) podrían ser más frecuentes en los pacientes con el VIH que en la población general. Una revisión sistemática de estudios publicada hace dos años (véase La Noticia del Día 17/07/2017 ) ya concluyó que dicha condición afectaría a más de un tercio de las personas con el VIH que no padecen hepatitis víricas. Para ahondar más en las causas y los retos asociados al diagnóstico y tratamiento de la NAFLD en el contexto de la infección por el VIH, un grupo de médicos holandeses ha publicado un artículo de revisión en Infectious Diseases and Therapy.

La NAFLD tiene lugar cuando se produce una acumulación de grasa en las células hepáticas de personas con bajo consumo de alcohol. En algunas personas que padecen esta condición no tienen lugar síntomas, mientras que en otras puede desembocar en condiciones más graves tales como la NASH o la cirrosis hepática. De hecho, en un 10% de quienes tienen NAFLD se diagnostica NASH y en un tercio de las personas con NASH se produce fibrosis hepática e incluso –en una parte de ellas – cirrosis.

En el contexto de la infección por el VIH, el desarrollo de NAFLD se ha relacionado con un historial de tratamiento con antirretrovirales de primera generación (mucho más tóxicos que los actuales) y con la activación inmunitaria relacionada con el VIH, además de con otros factores de riesgo ya conocidos –por ser los aplicables a la población general– tales como la obesidad o el síndrome metabólico. Dicho síndrome metabólico también sería más frecuente en la población con el VIH que en la población general –por causa del impacto de determinados antirretrovirales tales como los inhibidores de la proteasa o por la inflamación crónica asociada al VIH– lo que reforzaría la relación entre el VIH y NAFLD. De hecho, en la revisión sistemática antes referida, la prevalencia de NAFLD en personas con el VIH sería superior en diez puntos porcentuales a la observada en la población general.

Al analizar los diversos mecanismos potencialmente implicados en el desarrollo de NAFLD en personas con el VIH, los autores del presente artículo apuntaron que la resistencia a la insulina inducida por la infección por el VIH y el uso de inhibidores de la proteasa de primera generación o de viejos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) –especialmente estavudina (Zerit®promoverían la acumulación de grasa en el hígadoOtro aspecto que favorecería la NAFLD sería la toxicidad mitocrondrial derivada del uso de estavudina o zidovudina (AZT, Retrovir® o equivalente farmacéutico genérico [EFG]), que impediría el adecuado procesamiento de los triglicéridos a nivel hepático. Los inhibidores de la proteasa potenciados también generarían la acumulación de grasa en el hígado. Entre los factores de riesgo generales se encontrarían la resistencia a la insulina, la diabetes, tener un índice de masa corporal o un perímetro de cintura elevado, la hipertensión o niveles elevados de triglicéridos en sangre.

Respecto a por qué la NAFLD evoluciona a NASH en algunas personas, los autores manifestaron que las causas no están claras, aunque el uso de antirretrovirales de primera generación causantes de toxicidad mitocondrial podrían desempeñar un papel en ello, del mismo modo que la inflamación crónica asociada al VIH o el síndrome metabólico promovido por algunos antirretrovirales.

Los autores señalan que a medida que las personas con el VIH envejecen, es muy factible que el peso de los factores de riesgo generales acabe sobrepasando al de factores relacionados con la infección por el VIH, por lo que atajarlos sería especialmente importante para prevenir la NAFLD en personas con el VIH.

El diagnóstico de NAFLD o NASH sigue siendo problemático, ya que la biopsia hepática sigue siendo la prueba diagnóstica principal y el uso de pruebas no invasivas tales como las pruebas de Imagen por Resonancia Magnética (IRM) o la herramienta CAP (parámetro de atenuación controlada, en sus siglas en inglés) para la prueba de elastometría FibroScan® aún no están ampliamente disponibles por su coste –IRM– o carácter aún muy novedoso –CAP–.

La guía de práctica clínica de la Sociedad Europea Clínica del Sida (EACS, por sus siglas en inglés) recomienda el uso de CAP-FibroScan® en todas las personas con el VIH y síndrome metabólico, definido como contar con, al menos, tres de las siguientes condiciones: niveles altos de glúcidos en ayunas o diabetes mellitus de tipo 2; niveles elevados de triglicéridos; bajos niveles de colesterol HDL; hipertensión arterial o perímetro de cintura elevado.

Los tratamientos de NAFLD/NASH recomendados por la Sociedad Europea para el Estudio del Hígado (EASL) incluirían una reducción del peso de, como mínimo, el 10%; reducir al máximo el consumo de alcohol (la EASL recomienda la abstinencia total de consumir alcohol entre quienes tengan NASH); pioglitazona (sensibilizante a la insulina) en personas con NASH y diabetes mellitus de tipo 2 y vitamina E (en ausencia de cirrosis y diabetes mellitus de tipo 2).

Además, se recomienda la sustitución de todos aquellos antirretrovirales asociados a complicaciones metabólicas por otros más modernos tales como rilpivirina (Edurant®, también en Juluca®, Eviplera ® y Odefsey®), doravirina (Pifeltro®, también en Delstrigo®) o inhibidores de la integrasa.

El presente artículo muestra los retos actuales para el manejo de la NAFLD en una población –como es la formada por las personas con el VIH- en la que se van acumulando comorbilidades, ya sea por su progresivo envejecimiento o por factores de riesgo asociados a la infección.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia ( gTt-VIH ).
Referencia: Van Welzen BJ et al. A review of non-alcoholic fatty liver disease in HIV-infected patients: the next big thing? Infect Dis Ther, advance online publication, 3 January 2019.

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