Depresión en la edad avanzada en atención primaria

La depresión en la edad avanzada es muy prevalente, y en los adultos mayores puede presentarse de manera atípica, con más síntomas somáticos.

Introducción

La depresión en la edad avanzada (DEA) es un problema frecuente en los adultos mayores, con una prevalencia estimada de 13.3%. Se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad, así como con mayores costos de salud. Sin tratamiento, sus consecuencias pueden ser una menor calidad de vida, agravamiento de enfermedades crónicas, y suicidio.

El tratamiento oportuno puede llevar a una recuperación hasta en el 70% de los ancianos con depresión aguda. A pesar de esto, muchas veces no se diagnostica adecuadamente, a lo cual colabora su presentación atípica. El objetivo de los autores de esta reseña fue aportar una guía práctica y completa para los médicos de atención primaria sobre la DEA.

Definición del problema

La DEA puede definirse como la depresión que tiene lugar en personas mayores de 60 años, teniendo en cuenta la definición de depresión aportada por el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5). Los síntomas cardinales son anhedonia y ánimo deprimido durante la mayor parte del día.

Se define como episodio depresivo la presencia durante al menos dos semanas de al menos un síntoma cardinal, más al menos cuatro de los siguientes: pérdida o incremento significativo de peso o apetito, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, dificultad para concentrarse o tomar decisiones, sentimientos de desvalorización o culpa, y pensamientos recurrentes de suicidio o muerte.

En los adultos mayores, muchos de estos síntomas pueden estar enmascarados por malestares somáticos (fatiga, dolor lumbar, cefalea, dolor torácico), por lo cual los criterios del DSM-5 podrían ser insuficientes.

Existen muchos diagnósticos diferenciales de la DEA. Por ejemplo, enfermedades del sistema nervioso central (como demencia o enfermedad de Parkinson), otros diagnósticos psiquiátricos, alteraciones endocrinas, efectos adversos de medicamentos, enfermedades inflamatorias o infecciosas, etcétera.

Es necesario llevar a cabo un examen físico completo y evaluar la función cognitiva para descartar la presencia de estas condiciones. En muchos casos, para detectar causas somáticas además deben realizarse análisis de laboratorio y estudios por imágenes. En particular, puede haber dificultades en los pacientes con enfermedad de Parkinson, por la elevada prevalencia de la depresión, del orden del 35%.

Factores de riesgo

Existen tanto factores biológicos como psicosociales que pueden predisponer a la depresión. Entre los factores biológicos se encuentran la edad avanzada, el sexo femenino, la presencia de múltiples comorbilidades, y el uso de muchos medicamentos.

La fragilidad es un concepto definido por una pérdida de capacidad funcional en varios dominios, con una declinación de la reserva para enfrentar el estrés. Puede definirse por medio de criterios como los de Fried (pérdida de peso, disminución de la fuerza de presión manual, lentitud, cansancio y disminución de la actividad física).

Se ha asociado con el déficit nutricional, el cual a su vez tiene un impacto sobre la depresión; su tratamiento con suplementos podría ser beneficioso en pacientes depresivos frágiles. También existen hipótesis que sostienen que la DEA lleva al deterioro cognitivo leve, y de allí a la demencia, estableciendo una relación causal con los trastornos neurodegenerativos.

Por el otro lado, la enfermedad cerebrovascular podría predisponer a la DEA, debido a la hipoperfusión y a la pérdida de conexiones cerebrales.

Con respecto a los factores psicosociales, algunos autores han sugerido que la pérdida de propósito en la vida o de relaciones humanas podrían asociarse a la DEA.

También se la ha asociado con un nivel educativo bajo, la soltería o viudez, la pobreza, o la falta de apoyo social. El consumo de tabaco y alcohol, así como el de medicaciones para dormir, son factores de riesgo para DEA.

Detección y abordaje

No se recomienda la detección sistemática de la DEA, sino sólo en casos en los cuales existe presunción diagnóstica. Se han elaborado diversas herramientas validadas para su detección en la atención primaria y geriatría, algunas de las cuales son: Geriatric Depression Scale (GDS), Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), y Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2).

Una vez diagnosticada, se conseja un abordaje por etapas. El tratamiento se basa en la gravedad de la depresión y en las preferencias del paciente.

Si el tratamiento inicial es inadecuado, se intenta con un paso superior. Para casos leves se inicia con psicoterapia, educación, modificaciones conductuales y monitoreo; en casos moderados se utilizan antidepresivos, psicoterapia y tratamiento combinado; en los casos graves, tratamiento combinado y cuidados en colaboración; finalmente, si existe riesgo de suicidio se deriva a un especialista en salud mental o se decide la hospitalización.

Prevención de la depresión

Los principales factores de riesgo modificables son las deficiencias nutricionales y la enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo cardiovasculares pueden mejorarse con el ejercicio, la dieta, la cesación del hábito de fumar, y el tratamiento de la hipertensión, la hiperglucemia y la hipercolesterolemia.

Los suplementos con dosis altas de vitamina D, una dieta con alto contenido proteico en pacientes mayores con depresión pueden aliviar los síntomas depresivos.

Tratamiento no farmacológico

La educación tiene un papel central por parte del médico generalista. Puede enseñar sobre las características de la depresión, explicar las opciones terapéuticas, mostrar cuáles son los signos de alarma, e informar y dar apoyo al cónyuge. También puede recomendarle al paciente actividades estructuradas y entretenidas. En pacientes adultos mayores se recomienda la actividad física, siempre de acuerdo con su capacidad para realizarla.

La psicoterapia es el tratamiento no farmacológico más importante. Puede mejorar los síntomas depresivos y prevenir los casos condepresión subsindrómica, y demostró no ser inferior al tratamiento farmacológico. Los tratamientos que demostraron ser de ayuda son la terapia cognitivo-conductual, la terapia de resolución de problemas, la terapia de reminiscencia, y la terapia interpersonal.

Tratamiento farmacológico?

En necesario tener en cuenta que los adultos mayores presentan alteraciones fisiológicas que modifican la farmacocinética de los medicamentos. Por lo tanto, debe comenzarse el tratamiento con dosis bajas, que se titulan mientras se vigilan los efectos de manera activa. También deben tenerse en cuenta las posibles interacciones medicamentosas, y el perfil de seguridad de cada fármaco.

Como tratamiento de primera línea, existen los antidepresivos tricíclicos (ADT) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Ninguno de los dos es claramente más eficaz que el otro, pero los ISRS presentan menos efectos adversos, y son mejor tolerados, sobre todo en casos de sobredosis.

En particular, entre los ISRS, se prefieren los que presentan menos interacciones medicamentosas, la sertralina y el citalopram. Si por alguna razón los ISRS son ineficaces o están contraindicados, pueden utilizarse inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina, tales como la duloxetina y la venlafaxina. Otro antidepresivo de segunda generación que puede utilizarse es la mirtazapina, cuyos efectos sedantes además pueden ser útiles para el insomnio.

En muchos estudios se ha comprobado la eficacia de la terapia electroconvulsiva, sobre todo en depresión psicótica, depresión refractaria, catatonía, y casos con anorexia y pérdida grave de peso. La edad avanzada es un predictor de buena respuesta para la terapia electroconvulsiva, y su seguridad se encuentra comprobada. Además, en comparación con los antidepresivos, sus efectos son más rápidos.

Abordaje multidisciplinario

Los cuidados en colaboración fueron diseñados para pacientes con depresión, dando apoyo al médico de cabecera con un equipo multidisciplinario compuesto por psiquiatras y enfermeras. Este abordaje es más eficaz que el tratamiento sólo a cargo del médico generalista.

Pueden llevarse a cabo reuniones conjuntas del equipo tratante con el paciente para conocer sus necesidades particulares, y la manera de mejorar el tratamiento. En casos más graves y complejos, puede requerirse la internación en un hospital de día, o la supervisión por un coordinador que dirija el plan de tratamiento.

Conclusión

La DEA es muy prevalente, y en los adultos mayores puede presentarse de manera atípica, con más síntomas somáticos. Se recomienda un abordaje escalonado para tratar la depresión, teniendo en cuenta su gravedad, en el marco de un modelo multidisciplinario.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Autor: Van Damme A, Declercq T, Petrovic M y colaboradores Journal of General Medicine 18(11):113-120, Mar 2018

Comentarios cerrados.